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online counseling
  • 서류발급안내
  • 고객님들의 편의를 위하여 서류발급 및 공지사항을 안내합니다.

    진료기록 열람 및 사본발급 동의서

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    진료기록 열람 및 사본발급 위임장

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    환자 본인일 경우
    신청인 구비서류
    환자본인
    본인신분증
    환자의 동의를 받을 수 있는 경우
    신청인 구비서류 비고
    친족
    (환자의 배우자,
    직계존속ㆍ비속,
    배우자의 직계존속)
    - 환자 신분증 사본
    - 신청인 신분증 사본
    (여권, 운전면허중, 주민등록증 등)
    - 가족관계 증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계 확인 서류
    (가족관계서류는 환자 또는신청인 기준으로 발급, 건강보험중 확인 불가능)
    - 환자가 자필 서명한 동의서
    환자나이

    - 만 14세 미만의 미성년자
    : 동의서 및 위임장은 환자를 대신한
    법정대리인이 작성하며, 가족관계 증명서 등
    법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 제출

    - 만 17세 미만 주민등록미발급자
    : 신분증 (여권, 학생증) 또는
    가족관계증명서 및 주민등록초본
    (주민등록번호 전체 확인)

    - 만 17세 이상
    : 주민등록법 제24조 제1항에 따라
    주민등록증 발급후 가능
    환자 대리인
    (형제, 자매, 보험회사 등)
    - 환자 신분증 사본
    - 신청인 신분증
    (여권, 운전면허증, 주민등록증 등)
    - 환자가 자필 서명한 동의서
    - 환자가 자필 서명한 위임장
    환자의 동의를 받을 수 없는 경우
    신청인 구비서류 비고
    환자 사망,
    의식불명 또는 중증 질환,
    부상, 행방불명,
    의사무능력자
    공통

    - 신청인 신분증
    - 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등
    친족관계임을 확인할 수 있는 서류
    예외 사항

    - 환자의 형제,자매가 요청하는 경우에는
    환자의 배우자 및 직계 존속-비속, 배우자의
    직계 존속이 모두 없음을 증명하는 자료를 함께 제출
    (친족이 없음을 증명하는 서류 및 확인서)
    분류

    - 환자 사망 : 사망사실 확인서류
    (가족관계증명서, 사망진단서, 제적등본 등)

    - 환자 의식불명 또는 중증 질환, 부상
    : 의식불명, 중증 질환, 부상 등으로 자필서명을
    할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서

    - 환자 행방불명
    : 행방불명 사실을 확인 할 수 있는 서류
    (주민등록표 등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등)

    - 환자 의사 무능력자
    : 법원의금치산 선고 결정문 사본 또는 의사 무능력자임을
    증명하는 정신과 전문의의 진단서
    진단서 발급 대상 확인 요건
    신청인 구비서류 비고
    환자의 친족
    (환자 사망, 의식불명)
    - 신청인 신분증

    - 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계임을 확인할 수 있는 서류
    예외 사항

    - 환자의 형제,자매가 요청하는 경우에는
    환자의 배우자 및 직계 존속-비속, 배우자의
    직계 존속이 모두 없음을 증명하는 자료를 함께 제출
    (친족이 없음을 증명하는 서류 및 확인서)
    환자의 형제,자매
    (환자 사망, 의식불명, 환자의 친족이 없을 경우)
    - 신청인 신분증 사본
    - 환자 사망
    : 사망사실 확인서류
    (가족관계증명서, 사망진단서, 제적등본 등)
    - 환자 의식불명
    : 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서
    비급여 서류비용
    구분 세부항목 수가
    비급여 서류
    발급 비용
    진단서 (영문, 국문) 20,000원
    소견서 (영문,국문) 10,000원
    수술확인서 3,000원
    진료확인서 3,000원
    입퇴원 확인서 3,000원
    차트 복사 (컬러+흑백) 장당 1,000원